1. Gegevens kind(eren)
Kind 1	Kind 2	Kind 3
Naam:
BSN-nr:
Geboortedatum:
Geslacht:
Kind woont bij:
Woonplaatsbeginsel:

2. Gegevens ouders
Vader	Moeder
Naam:
Telefoonnr:
Email:
Gezag:
Straat en Huisnr:
Postcode:
Woonplaats:
Kind woont bij:
Gegevens geheim:
3. Gegevens aanmelder
Organisatie:
Naam:
Telefoonnr.:
Email:

F02-136 / V 1.5

4. Casus informatie
Is er al een Gezinsplan aanwezig?	☐ Ja	☐ Nee
Mogelijk aanvullende informatie:
Welke diensten van Het aXiehuis zijn er nodig?	Begeleide omgangsregeling	☐
Begeleide omgang in en na detentie	☐
Ouderbemiddeling	☐
Kindercoaching	☐
Volwassencoaching	☐
aXiehuis als overdrachtsplek	☐
Ambulante gespecialiseerde opvoedondersteuning (voor nu alleen Zuid Limburg)	☐
Beschrijf hier een korte situatie schets van de casus
Informatie over andere betrokken Hulpverlening	Is er al hulpverlening betrokken geweest? Zo ja, wie.
Is er momenteel andere hulpverlening betrokken? Zo ja, wie.
Alleen bij BJZ	Is er een OTS uitgesproken, zo ja tot wanneer loopt deze.

F02-136 / V 1.5