1. Gegevens kind(eren)
Kind 1	Kind 2	Kind 3
Naam:
BSN-nr:
Geboortedatum:
Geslacht:
Kind woont bij:
Woonplaatsbeginsel:

2. Gegevens ouders/pleegouder
Naam:
Relatie tot kind:	Vader	Moeder	Pleegouder
Telefoonnr:
Email:
Gezag:
Straat en Huisnr:
Postcode:
Woonplaats:
Kind woont bij:
Gegevens geheim:
3. Gegevens aanmelder
Organisatie:
Naam:
Telefoonnr.:
Email:

F02-136 / V 1.7

4. Casus informatie
Is er al een Gezinsplan aanwezig?	☐ Ja	☐ Nee
Mogelijk aanvullende informatie:
Welke diensten van Het aXiehuis zijn er nodig?	Begeleide omgangsregeling	☐
Begeleide omgang in en na detentie	☐
Ouderbemiddeling	☐
Kindercoaching	☐
Volwassencoaching	☐
aXiehuis als overdrachtsplek	☐
Ambulant gespecialiseerd jeugdzorgwerk (voor nu alleen Limburg)	☐
Beschrijf hier een korte situatie schets van de casus
Informatie over andere betrokken Hulpverlening	Is er al hulpverlening betrokken geweest? Zo ja, wie.
Is er momenteel andere hulpverlening betrokken? Zo ja, wie.
Alleen bij GI	Is er een OTS uitgesproken, zo ja tot wanneer loopt deze.

F02-136 / V 1.7